Pneumonia Aspirasi (aspirasi pneumoni) biasanya disebabkan oleh aspirasi isi lambung, Pneumonia yang terjadi sebagian bersifat kimia akibat reaksi terhadap asam lambung, sebagian lagi bersifat bakterial akibat organisme yang mendiami mulut dan lambung Aspirasi paling sering terjadi sebelum dan sesudah anastesia, para pecandu alkohol, atau pada pasien yang refleks muntah dan batuknya tertekan.
Insiden Pneumonia Aspirasi
Di Amerika Serikat. Sedikit studi yang telah dilakukan untuk mengetahui perbedaan antara pneumonia aspirasi dan pneumonitis aspirasi. Beberapa studi menyatakan bahwa 5-15% dari 4.5 juta kasus community-acquired pneumonia diakibatkan oleh pneumonia aspirasi.
Kira-kira 10% pasien yang diopname pasca intoksikasi atau overdosis obat/racun akan menjadi pneumonitis aspirasi.
Secara internasional
Pneumonia aspirasi dipertimbangkan sebagai penyakit yang paling sering, namun tak ada statistik yang menunjukkannya.
• Angka kematian/kesakitan dihubungkan dengan pneumonia aspirasi yang mirip dengan community-acquired Pneumonia pada kira-kira 1% pasien yang rawat jalan dan meningkat hingga 25% pada pasien yang diopname. Angka kematian ini cakupannya tergantung pada hadirnya faktor penyulit atau komplikasi.
• Tingkat kematian akibat pneumonitis aspirasi ( Mendelson sindrom) bisa mencapai 70%.
• Pneumonia aspirasi tanpa perawatan, dihubungkan dengan tingginya insidens timbulnya kavitas dan abses bila dibandingkan dengan community-acquired. Pneumonia. Walaupun demikian, ternyata keduanya bisa menyebabkan komplikasi berupa empyema, sindrom distress pernapasan akut, dan kegagalan pernapasan. Pneumonitis aspirasi dapat menyebabkan kegagalan pernapasan dengan cepat.
Epidemiologi Pneumonia Aspirasi
Pneumonia aspirasi lebih umum pada pria dibanding wanita.
Pneumonia aspirasi lebih sering terjadi pada orang tua atau maupun muda.
Tidak ada bukti bahwa ras tertentu memiliki faktor risiko untuk menderita pneumonia aspirasi.
Etiologi / Penyebab Pneumonia Aspirasi
Faktor penyebab paling sering aspirasi pada orang dewasa adalah alkoholism, stroke, gangguan neuromuscular,Anaestesi, pada kondisi dimana reflek batuk dan refleks muntah tertekan, gangguan menelan, abnormalitas struktur esophagus, Gastroesofageal refluks desease, serta hilangnya kesadaran
Pneumonitis aspirasi menyebabkan suatu kerusakan akut yang terjadi pada-paru-paru sebagai akibat inhalasi bahan bahan material yang berasal dari lambung. Penyakit ini terjadi pada orang-orang dengan perubahan tingkat kesadaran sebagai akibat dari kejang, gangguan cerebrovascular ( CVA), Intoksikasi alcohol dan obat-obatan serta trauma kepala.
Resiko aspirasi secara tidak langsung dihubungkan dengan tingkatan kesadaran dari pasien (dengan kata lain,penurunan skor Glasgow Coma Skala [ GCS] terkait dengan resiko aspiration). Sedangkan Tingkat keparahan penyakit ini secara langsung dihubungkan dengan kadar keasaman dan volume bahan aspirat yang dinhalasi . Aspirasi massif atau dalam jumlah besar bahan bahan material dari lambung disebut sebagai Mendelson Sindrom, yang bisa menimbulkan distress pernapasan akut dalam 1 jam.(2)
Pneumonia aspirasi terjadi ketika seorang pasien menghisap bahan material yang berasal dari dalam oropharynx yang merupakan hasil kolonisasi bakteri pada jalan napas bagian atas.
Studi bakteriologis menunjukkan bahwa organisme anaerobik memainkan peran penting dalam patogenesis pneumonia aspirasi yang didapat (community-acquired aspiration pneumonia). Serta mengungkapkan bahwa Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, dan Enterobacteriaceae menjadi organisme yang paling sering menyebabkan Hospital-Acquired Pneumonia, pada sisi lain, organisme gram-negatif seperti Pseudomonas aeruginosa, merupakan penyebab utama aspirasi pada pasien yang diintubasi.
Sindrom ini paling umum terjadi pada individu dengan mekanisme pertahanan jalan napas yang lemah. Ini meliputi gag refleks, batuk, pergerakan silia, dan mekanisme kekebalan imun, yang kemudian memudahkan pemindahan bahan material (hasil kolonisasi bakteri) dengan cepat ke jalan napas bawah. Resiko lain berupa faktor meliputi higienitas gigi dan mulut yang kurang baik. yang mana kedua-duanya dapat menyebabkan peningkatan sekresi oropharyngeal yang disertai oleh overload bakteri.
Ada beberapa tipe aspirat yang bisa masuk ke dalam paru-paru yakni :
1. Aspirasi benda asing (corpus alienum)
Aspirasi benda asing atau corpus alienum, merupakan penyebab yang paling umum obstruksi intraluminal jalan napas pada anak-anak. Corpus alienum yang paling sering adalah makanan dan fragmen gigi yang rusak, keduanya paling sering ditemukan pada daerah bronkus utama atau bronkus lobar. Kebanyakan pasien datang dengan manifestasi klinis yang bervariasi tergantung besar dan dimana level/lokasi korpus alienum tersebut berada. Dalam banyak kasus, pencitraan radiologis menunjukkan obstruksi lobar, segmental atau atelektasis. Diagnosis memerlukan pengintegrasian antara gejala klinis dan penemuan radiologis, walaupun hasil diagnosa pasti pada umumnya dibuat dengan radiografi dada/foto konvensional. Namun demikian CT Scan jauh lebih sensitif dibanding radiografi dada dalam menunjukkan badan asing yang radiolusen.
Aspirasi cairan
Aspirasi yang berhubungan dengan asam lambung ( Mendelson Sindrom)
Muntah dengan aspirasi masif bahan-bahan material yang berasal dari lambung merupakan peristiwa yang sangat sering terjadi dan mungkin salah satu penyebab paling umum penyakit aspirasi. Karakteristik lesi tergantung pada ukuran dan sifat aspirat. Asam lambung dengan pH kurang dari 2.5 dapat menyebabkan reaksi patologis yang bermacam-macam mulai dari bronchiolitis ringan hingga edema paru-paru hemorrhagic. Segmen posterior dari lobus superior dan segmen superior dari lobus inferior merupakan tempat yang paling sering terkena ketika pasien berbaring pada posisi telentang. Cairan asam dengan cepat masuk kedalam percabangan bronchial dan parenkim paru-paru, menyebabkan pneumonitis kimia dalam beberapa menit. Derajat kerusakan jaringan secara langsung dihubungkan dengan pH dan volume dari aspirat. Tingkat kematian yang terjadi pada pasien dengan aspirasi asam lambung adalah kira-kira 30% dan lebih dari 50% diantaranya mengalami syok atau apnea, radang paru paru sekunder, dan distress pernapasan akut.
Near drowning
Aspirasi akut sejumlah air dalam jumlah masif pada kasus near drowning akan menghasilkan suatu edema paru-paru yang secara radiologis tak dapat dibedakan dengan edema paru-paru dari penyebab lainnya. Kepentingan klinis pada pasien tergantung pada volume air yang diaspirasi, juga apakah aspirat adalah air bersih atau laut.
Aspirasi barium
Aspirasi barium merupakan komplikasi yang terjadi selama pencitraan gastrointestinal (mag duodenum). Beberapa faktor predisposisi kejadian aspirasi barium, yakni gangguan menelan dan pasca operasi esofagus. Tingkat kematian kira-kira 30% dan lebih dari 50% diantaranya juga mengalami syok atau apnea, radang paru paru sekunder, dan distress pernapasan akut seperti Mendelson Syndrome. Bahan kontras nonionik yang larut air mungkin menyebabkan morbiditas yang berarti, namun tidak menyebabkan pneumonitis kimiawi seperti halnya bahan kontras ionik yang larut dalam air.
Pneumonia Lipoid Exogen ( Fire-Eater Pneumonia)
Aspirasi Paraffin cair (minyak tanah) dan petroleum dalam jumlah besar bisa mendorong ke arah pneumonia lipoid eksogen yang akut dan fatal. Aspirasi minyak tanah tidak hanya terjadi pada anak-anak tetapi juga pada fire-eaters, yaitu pemain sirkus yang mencoba memperbesar nyala api pada sebuah obor dengan menggunakan hidrokarbon cair seperti minyak tanah. Mereka biasanya meneguk tapi tak sampai menelan minyak tanah tersebut, lalu mereka semburkan kearah obor yang sudah menyala, sehingga seolah-olah menciptakan suatu aerosol yang akan menghampiri api, efeknya tentunya adalah nyala api akan semakin meningkat. Namun sayangnya mereka memiliki risiko untuk mengalami aspirasi dari bahan tadi. Fire-Eater Pneumonia memang jarang, tetapi mudah didiagnosis, ditandai oleh hadirnya pneumatokel.
Aspirat Infeksius (Necrotizing Pneumonia)
Jenis pneumonia aspirasi yang terjadi akibat inhalasi aspirat infeksius yang berasal dari kolonisasi bakteri di oropharynx dan gastrointestinal. Para pecandu minuman beralkohol dan pasien dengan tingkat higienitas oral yang buruk, memiliki risiko berkembang menjadi pneumonia aspirasi. Sembilan puluh persen pneumonia aspirasi disebabkan oleh organisme anaerobik. Disisi lain pasien yang diopname dengan/dipasang intubasi maupun ventilasi bisa meningkatkan prevalensi aspirasi yang pada pada akhirnya menjadi pneumonia. dan ternyata sinusitis maksillaris bisa menyebabkan pneumonia via endotracheal tube.
Pneumonia Aspirasi Lentil
Pneumonia Aspirasi Lentil adalah suatu pneumonitis granulomatous yang disebabkan disebabkan oleh aspirasi bahan material yang berasal dari tanaman kacang-kacangan seperti kacang tanah maupun kacang polong.
Gangguan neurologis, kelainan struktural pharynx dan esophagus serta demensia sering dihubungkan dengan kondisi ini Secara khas nampak pada pemerisaan radiografi atau CT-scan dengan gambaran diffus atau nodul yang tidak tegas. Pada pemeriksaan patologi anatomi, hadir dengan karakteristik granuloma epitelioid dengan atau tanpa nekrosis sentral sebagai representasi reaksi inflamasi akibat masuknya bahan tersebut kedalam paru-paru.
Gejala Klinis / Manifestasi Klinis Pneumonia Aspirasi
Penegakan Diagnosis
1. Anamnesis
Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan dengan faktor infeksi, meliputi evaluasi faktor pasien/predisposisi, membedakan lokasi infeksi, usia pasien dan awitan.
2. Pemeriksaan fisis
a. Awitan akut biasanya oleh kuman S. Pneumoniae, Streptococcus spp., Staphylococcus. Pneumonia virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering, dan nonproduktif.
b. Tanda fisis seperti pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak napas, tanda-tanda konsolidasi paru (perkusi paru pekak, ronki nyaring, suara napas bronchial). Bentuk klasik berupa bronkopneumonia, pneumonia lobaris, atau pleuropneumonia.
c. Warna, konsistensi, dan jumlah sputum penting untuk diperhatikan
Pemeriksaan penunjang Pneumonia Aspirasi
a. Pemeriksaan radiologis
Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronchogram misalnya oleh Streptococcus pneumoniae; bronkopneumonia, dan pneumonia interstisial. Distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus bawah atau inferior lobus atas sugestif untuk kuman aspirasi. Bentuk lesi berupa kavitas dengan air fluid level sugestif untuk abses paru, infeksi anaerob, gram negatif atau amiloidosis. Pembentukan kista terdapat pada pneumonia nekrotikans/supurativa, abses, dan fibrosis akibat terjadinya nekrosis jaringan paru.
b. Pemeriksaan laboratorium Pneumonia Aspirasi
Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri ; leukosit normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/micoplasma atau pada infeksi berat. Leukopenia menunjukkan depresi imunitas.
c. Pemeriksaan bakteriologis
Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal, aspirasi jarum transtorakal. Torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsi.
d. Pemeriksaan khusus
Titer antibodi terhadap infeksi virus, legionella, dan mikoplasma. Analisis gas darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen.
Riwayat klinis penting dalam mendiagnosis pneumonia aspirasi. Sifat alami material yang teraspirasi, kuantitas, dan interval waktu sejak peristiwa aspirasi pertama kali terjadi akan mempengaruhi distribusi dan ukuran kelainan yang terjadi pada parenkim paru-paru.
Pasien sangat dicurigai mengalami aspirasi jika mengalami kondisi-kondisi berikut :
• Perubahan status mental yang berkaitan dengan stroke, intoksikasi alkohol atau obat/racun, anesthesia umum, kejang-kajang, trauma, dan gangguan berkenaan dengan metabolisme seperti hypoglycemia.
• Gangguan neuromuskular seperti neuromuscular kekacauan merosot/mundur, distrofi muskular, atau Guillain-Barré sindrom.
• Kelainan struktural atau anatomi seperti tumor lokal, striktur esophagus, achalasia,fistula tracheoesophagea, atau gastroesophageal reflux desease.
Manifestasi klinis tergantung pada sifat alami aspirat. Beberapa penjelasan dari hal tersebut yakni :
• Aspirat yang berasal dari lambung (Mendelson sindrom) : Seperti sakit asma ( jika aspirat semata-mata cairan) atau obstruksi ( jika partikel ukuran sedang hingga besar dilibatkan) bisa terjadi dari aspirat. Manifestasi lain bisa dalam bentuk dispnea, takikardia, mengi, ronki, edema paru-paru, hemorrhagic tracheobronchitis, hipotensi, desaturasi oksigen atau cardiopulmonary arrest.
• Aspirat infeksius: Kuman anaerob (Flora normal oral) menyebabkan infeksi/peradangan pada pasien yang rawat jalan, dan sedangkan kuman aerob ( yang merupakan flora normal usus, kulit, jalan napas bagian atas, dan rumah sakit) menyebabkan infeksi/peradangan pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Pasien yang memakai ventilator lebih dari 48 jam beresiko untuk mengalami radang paru paru, abses, empyema, dan ARDS.
• Aspirat obstruktif: gejala dan tanda tergantung pada ukuran dan tempat ( level) di mana aspirat berada. Pasien dapat mengalami atelektasis, mengi, stridor, dan hipoksia.
Diagnosis Banding Pneumonia Aspirasi
• ATELEKTASIS
Kolaps pada RLL mengakibatkan pergeseran ke arah posterior dan inferior. Gambaran radiopak bentuk segitiga dapat mengaburkan penampakan arteri pulmonalis pada bagian RLL. Fissura mayor yang secara normal tidak tampak, dapat tampak pada keadaan ini. Struktur mediastinum superior dapat bergeser ke kanan, membentuk suatu “superior triangle sign”.
• EFUSI PLEURA
Gambaran radiologis dengan foto thoraks adalah perselubungan homogen, sinus costophrenicus yang tidak lancip, dan meniscus sign positif.
• TUMOR PARU
Tumor-tumor paru dapat dibedakan atas tumor primer dan tumor sekunder/matastase. Tumor primer bisa jinak atau ganas. Gambaran radiologis pada tumor jinak bisa berupa bayangan massa dengan densitas tinggi, soliter dengan batas tegas, dan biasa tampak bintik-bintik kalsifikasi di dalamnya.
Pada tumor ganas primer, gambaran radiologisnya bisa berupa hilus kanan terangkat, banyangan ganda pada knob aorta, terlihat kavitas yang eksentris, dalam lesi peripheral mass, Golden sign dan Rigler Notch Sign.20
Penatalaksanaan / Penanganan / Pengobatan / Terapi Pneumonia Aspirasi
1. Terapi suportif umum
a. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80 – 100 mmHg atau saturasi 95 – 96% berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah.
b. Humidifikasi dengan netribulizer untuk pengenceran dahak yang kental, dapat disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme
c. Pengaturan cairan.
e. Ventilasi mekanis.
2. Antibiotik
Dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebabnya.
- Penisilin G dosis tinggi 6 – 12 juta unit/hari
- Ampicilin/Amoxicilin 3 – 4 x (500 – 1000) mg/hari
- Eritromicin 3 – 4 x 500 mg/hari
- Sefalosporin dosis sesuai jenis preparat
- Cotrimoxazol 2 x (1 – 2) tablet
- Dapat pula diberi klindamycin selama 1 hingga 2 minggu.
Prognosis Pneumonia Aspirasi
Prognosis sangat ditentukan oleh tingkat keparahan pneumonia, jenis organisme yang menginvasi, dan luas area paru yang terlibat. Jika terus dibiarkan maka akan berkembang pada kegagalan respirasi yang akut dan fatal yang bisa menyebabkan kematian.
Komplikasi Pneumonia Aspirasi
• Penyebaran infeksi secara hematogen (bacteremia)
• Penurunan tekanan darah
• Syok
• Acute Respiratory Distress Syndrome
• Pneumonia dengan abses paru